苏州市社区卫生服务的几点思考-调研报告|红十字运动研究中心

　　摘要：苏州市社区卫生服务总体状况良好，但也存在一些问题。本文从“硬实力”与“软实力”结合、医疗与保健结合、本地人口与外来人口结合、社区卫生资源的“分”与“统”结合等四个角度重新审视苏州市卫生服务的现状，从而揭示存在的问题，并提出解决问题的有效措施。

　　近年来，苏州市大力发展社区卫生服务。市政府坚持政府主导的方针，并鼓励社会力量参与社区卫生服务建设，同时全市上下不断探索适应本市实际情况的社区卫生服务发展模式。目前，全市共有118家社区卫生服务中心，其中政府直接举办或二、三级医院举办的达49家单位；集体举办或由一级医院转型的达60家；9家为其他资本投资举办。全市共有883家社区卫生服务站，其中公办有858家，私人举办的有25家。全市基本形成了国家、集体、社会和个人多元化举办的格局，个别机构形成了连锁发展的势头(如园区娄葑社区卫生服务中心)。全市社区卫生服务机构不断壮大，社区卫生服务的覆盖率达到了98%以上。

　　应该说，苏州市社区卫生服务事业的发展水平、管理水平契合苏州市的社会经济现状，在全国也走在前列。但也要看到，与国内外一些发达地区相比，苏州市社区卫生服务目前仍存有一定的差距。笔者从“硬实力”与“软实力”结合、医疗与保健结合、本地人口与外来人口结合、社区卫生资源的“分”与“统”结合等四个角度进行论述，并提出解决问题的对策，以期进一步完善社区卫生服务，提高社区居民的健康水平。

　　社区卫生服务的“硬实力”包括社区卫生服务站的房屋、基础设施、用具及电器用品、药品及设备、流动资金等，“软实力”则包括职责、制度、服务理念、人员专业、技能学历及职称的配备等。社区卫生服务水平的提高需要硬件建设和软件管理的双管齐下，通过“软”“硬”实力的结合，使社区居民在社区内获得便捷、优质、廉价的保健医疗服务。

　　苏州社区卫生服务的“软”“硬”件建设有一些脱节的倾向。笔者曾经于2006年考察苏州某社区卫生服务中心，该中心“硬件”条件十分不错，甚至达到“奢侈”的程度。中心有4层楼，内部实现了功能分区，布局达到相当完善的程度，甚至有专门的心理咨询室。同时，中心的设施也达到一流的水平。给笔者印象最深的就是挂水室，挂水室的坐椅十分舒适，人甚至可以在上半躺着，这是大医院所远远不能比拟的。然而与“硬件”条件相比，“软件”条件就比较堪忧。中心目前缺乏比较出色的全科医生，一些功能分区所对应的办公室目前也是闲置的。究其原因，我们认为，“硬件”条件只要有财力投入即可迅速完善，而“软件”条件则需要“慢火出细工”。

　　其一，大力培养和使用全科医生。社区卫生服务机构应拥有一支专业结构合理、年龄梯队连续的高素质人才队伍，尤其是出色的全科医生队伍。社区卫生服务尤其要重视全科医生的培养。在培养模式方面，要思路超前化，实践模式多样化；在理论教育方面，要“浓缩基础知识，整合临床知识，强化心理行为社会医学知识”；在实践方面，要“临床技能通科化，社区技能社会化”。苏州市应按照卫生部制定的全科医师执业标准，实行全科医师注册制度。市政府应根据全市实际情况，制定有利于全科医师培养、考核、使用和管理的相关政策，力争使全科医生在一定的时间内具有相当的社会地位与经济地位，防止全科医生因待遇低而频繁“跳槽”与“过渡”（以社区为过渡，跳向医院）。

　　其二，培养现代化管理理念。管理理念现代化包括4个部分，即市场经济理念、以健康为中心理念、全面质量管理理念以及成本效益理念。市场经济理念要求社区卫生服务结构的管理者主动适应市场经济的发展形势，有效利用服务营销的方式进行管理。以健康为中心理念要求管理者动态探索社区居民卫生服务的需求，引导社区卫生服务的利用，把居民健康利益放在至高无上的地位，把居民满意度作为衡量工作好坏的标准，全方位提供服务，达到卫生行政、卫生服务人员和社区居民的三赢。全面质量管理理念要求管理者在“ 六位一体”的服务质量方面进行全方位、全过程、全人员的监控，力求将事故降到最小程度，将纠纷消灭在萌芽中。成本效益理念要求社区卫生服务是用较少的成本提供较好服务的事业，尽力降低内部成本，提高效益。四者缺一不可。

　　其三，建设功能化和人性化的社区卫生服务机构。功能化就是建筑与环境要有效满足社区卫生服务机构业务和管理活动的基本功能需求。苏州市社区卫生服务机构建筑的设计，既要能提供集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导的“ 六位一体”功能，又要有利于实现不同功能区的密切联系；既要求房间有良好的采光、照明、通风条件，又要有科学、合理、方便的出入口通道；既要有包括吸引、吸氧、中央空调、紧急广播和病房传呼系统等社区卫生服务机构必备的硬件设施，又要有利于提高工作效率、节约劳动时间，畅通医疗护理的信息与知识传输的绿色通道。人性化就是要用多种方式，建立以病人为中心的“医生与病人”、“ 护理人员与病人”、“ 后勤服务人员与病人” 以及“ 病人与病人” 间的人文和谐氛围。病人是有感知、有理性的人，苏州市社区卫生服务机构建筑要尽可能贴近人性。随着物质文化生活水平和医疗保健需求层次的提高，病房建筑应针对个性化需求的增长，减少大病房，多设标准间、单间和套间病房，注重病房家庭化的氛围设计。社区卫生服务内部设施要从方便病人着想，浴厕可设在病房内，要方便病人家属陪护。室内可设置电话、电视、冰箱、保险柜等，以满足病人个性化的生活需要。走廊应安装扶手，卫生间应安装急救呼唤装置，以加强对病人的安全保护。社区卫生服务机构内外应有为残疾人服务的无障碍通道、便厕等设施。有条件的社区卫生服务机构，还可设置诸如音乐治疗室、健身房（体疗室）和乒乓球、桌球等活动室，工作应精益求精。

　　由于经济和科学技术的迅速发展，人民群众的生活水平日益提高，人们对卫生服务的要求也发生了很大的变化。人们已不满足于“无病就是健康”，而是要求心理、社会适应上的完好状态。人们对卫生服务的需求已不仅限于疾病的临床救治,疾病的预防和健康保障更多地受到人们的关注。在这一背景下，社区卫生服务将具有不啻于大医院的发展潜力。尤其在保健这一领域内，社区卫生服务更有着得天独厚的优势，理应成为主力军。

　　苏州市社区卫生服务尚处于起步阶段,重点还是放在医疗方面,各社区服务中心为了自身生存和发展,工作主要目标是吸引病人,增加门诊量,提高住院率,争取经济效益。这与社区保健服务“以预防为导向”形成了悖论。总体而言，苏州市大多社区服务中心还是以门诊方式提供卫生服务,不能满足社区保健全方位服务的需求，社区保健服务功能没有完全落实。

　　其一，建立社区医疗健康档案。苏州市卫生服务机构应从保健的最基本层面——健康档案做起。社区卫生服务机构应对辖区内居民健康状况建立健康档案，个人健康档案应包括姓名、性别、年龄、婚否、血型、体检记录、疾病史、遗传史、个人嗜好、行为习惯、智力水平、疾病动态及主要问题纪录。家庭健康档案应包括居住条件、家庭卫生、家族谱和家庭指导等记录，其描述方式与个人健康档案相同,但以家族性问题为主。

　　其二，加强社区慢病防治以及健康教育。苏州市各社区卫生服务机构应按照科学的流程，对患重点慢性病的居民实行一对一的规范化健康管理，指导患者合理用药、就医，合理安排日常生活，改变不利于健康的行为方式。相关机构有条件可定期举办健康讲座，免费提供健康咨询，开展重点人群艾滋病等恶性传染性疾病的干预。还可以根据中老年人喜欢打扑克的特点，把营养保健常识印制在扑克牌上，在社区中广为派发，使群众在休闲娱乐时也能获得保健知识。

　　其三，开展社区妇幼和老年保健。社区妇幼与老年人是社区的重点照顾人群，社区卫生服务应适当把资源向他们倾斜。社区卫生服务部门应充分挖掘生殖健康内涵，提供整体综合的生殖健康服务，开展少女保健教育、青春期保健教育、更年期保健教育、婚前教育、优生咨询、计划生育指导、不孕症的防治和心理健康咨询等具有妇幼保健特色的服务,深入家庭采取面对面交流，预约周期性体检,辅以生殖健康新内容及完善查体后服务。在老年社会背景下，苏州市社区卫生服务机构还应对老人提供咨询、出诊、健康管理等服务, 正确引导老年人的卫生服务需求加强健康教育和行为干预。

　　社区卫生服务不仅要服务本地人口，同样要服务外来人口。当今世界，人流、物流、能量流等的日益频繁流动，为各种细菌、疾病等的传播也创造了有利条件，2003年的非典事件就很好的昭示了这一点。在这种情况下，人类的健康是不能“独善其身”的。苏州市的社区卫生服务也是如此，不能把外来人口排除在外。首先，就象上文说的那样，细菌、疾病等会随着人流、物流、能量流等的日益流动而传播，对于一个有400万外来人口，且具有极大开放度的城市来说，这不能不说是一个“重大任务”。其次，从更深层面来讲，把外来人口排斥在公共卫生服务之外，使他们不融入当地社会，苏州城市以及各个社区也难以获得健康的社会环境。在我国不少经济发达的大城市，外来人口犯罪比例已经超出了50%，有的甚至达到80%，就说明了这一点。基于以上，笔者认为，本地人口的健康与外来人口的健康是息息相关的，没有外来人口的健康，就没有本地人口的健康。

　　其一，强化政府的主体作用。苏州市所有与外来人口管理有关的政府部门应转变“控制”、“管理”的观念，树立“服务”意识，把外来人口与本地人口“同等对待”。政府部门特别是卫生主管部门要把外来人口的健康服务和管理工作纳入部门职能范围，外来人口社区卫生服务应纳入区域卫生规划，由社区居委会、用人单位共同负责。政府在这方面要发挥主体作用，以卫生部门牵头，相关职能部门密切配合，对社区卫生服务大力支持，做好外来人口的卫生服务工作。

　　其二，提高社区对外来人口服务水平。外来人口患病率较高，但主要是一些常见病、多发病，其中大部分都可以在社区卫生服务机构解决。从就诊费用上看，社区服卫生务机构比医院、私人诊所都要低，可以满足外来人口看病省钱的需求。因此，社区卫生服务方便、可及、价廉的特点及其内容与功能，有利于解决外来人口的看病难问题。为了满足外来人口的健康指导需求，苏州市社区卫生服务更应提高服务水平，发挥疾病预防、健康教育、计划生育指导等公共卫生服务的优势，在外来人口集中的社区大力开展健康教育、健康咨询活动，在女性员工较多的工厂、公司进行生殖健康与计划生育指导，预防工伤事故、食物中毒、未婚先孕及急性传染病的发生。

　　其三，促进社区卫生服务主体的多元化。在外来人口问题上，苏州市社区卫生服务存在的主要问题是政府财力不足。为此，苏州市必需及早引进竞争机制,实行公开招标，打破部门垄断和所有制等界限，鼓励外来人口用人单位、社会团体、个人等社会力量多方举办社区卫生服务机构，为外来人口提供社区卫生服务。尤其要充分发挥外来人口就业单位医疗机构的作用，引入优质卫生服务资源，提升社区卫生服务机构、人员和技术水平的档次。

　　我国卫生资源无论从配置结构上，还是资源流向上，都不合理，而且资源不足与浪费并存。卫生体系理想的模式是，城市居民80%以上的医疗保健问题应在社区解决，仅有10%的病人需要到专科大医院诊疗。而目前我国80%的卫生资源集中在城市大医院，仅有少部分资源配置在基层。一方面城市卫生资源过剩，另一方面社区卫生服务资源严重不足，质量不高，造成卫生资源使用效率低，卫生服务分配不公平，卫生服务总体质量降低。苏州市也是如此。苏州市社区卫生服务机构的供给能力与其发挥的功能不匹配，一方面居民迫切需求社区卫生服务，另一方面居民又不信赖社区卫生服务，造成医疗资源利用的不合理。苏州市社区卫生服务站与医院之间尚未形成层次，转诊制度还未落到实处，大医院过多的病人还没有被有效分流。我们看到的是：苏州各大医院门庭若市，人满为患，社区卫生服务及基层服务机构则冷清萧条，门可罗雀。

　　其一，建立大医院与社区卫生服务机构之间的双向互动式模式。苏州社区卫生服务机构必须与大医院进行资源整合。大医院与社区医疗卫生服务机构之间应建立双向互动式模式，从而建立起具有较大覆盖面，分工明确的医疗体系，以方便人们的健康服务，实现医疗资源的优化配置与利用，从而实现“小病放心在社区，大病顺利进医院，康复及时回社区”。为此，二者必须在信息对接、人员对接、技术共享、服务互动等领域应密切合作。例如可以建立有序的转接诊绿色通道，为了确保医疗安全，社区门诊、家庭医生应与附近的大医院保持双向联系，随时做好转接诊，无须挂号候诊，简化入院手续。

　　其二，进行社区卫生服务体系重组。苏州市目前应进行社区卫生服务体系重组。首先，社区卫生服务应进行结构调整，明确社区卫生服务中心、总站和服务工作站的工作职责，业务范围和隶属关系，社区卫生服务中心与各总站建立业务联系、双向转诊协作关系，中心免费为街道医院提供人员培训、业务指导。总站、分站具体承担社区卫生服务任务，最终形成以社区卫生服务中心为龙头、街道总站为网络、各分站为网底的社区卫生服务体系。其次，进行布局网点调整。苏州市卫生资源虽然丰富，但布局不是很合理，有的街道医院离社区卫生服务站很近，有的偏僻地段没有医疗服务站。为此，可以撤并不必要的服务站，组建了一批满足居民医疗需求的新站。再次，完善社区卫生服务站服务功能。为了满足了社区居民的不同层次的医疗需求，除各种常规服务外，社区卫生服务机构可以提供全科门诊、上门服务、健康教育、健康查体、健康咨询、热线电话、康复指导等等服务，急患者所急，想患者所想。

　　其三。统筹各社区之间的资源。目前，苏州市应统筹整合社区卫生服务机构。首先，必须打破条块分割、多头领导、职能交叉的部门和行政隶属关系，实行全行业管理。区域内的各级各类卫生机构的发展建设、布局设点，纳入区域卫生总体规划，统一进行审批、调整、监督和评价，实行依法管理。其次，还应统筹各个社区间的资源，引导卫生资源的合理配置和卫生服务需求的合理流向，真正提高社区卫生资源的利用效率和配置效率，为个人、家庭、社会提供直接、连续、全面、方便、快捷、经济、优质的社区卫生服务。