创新：一切为了孩子
上海市少儿住院互助基金20年发展纪实之二
“创新，不断创新，是互助基金得以创建，并不断发展壮大，直到今天依然充满生命力的关键。”上海市红十字会副会长、互助基金管理办公室主任张钢说，“一切为了孩子，则是互助基金创新发展的原始动力。”
架构：三方参与，分工不同
2015年8月1日，全国人大常委会副委员长、中国红十字会会长陈竺赴上海调研时，对少儿住院互助基金工作给予高度评价：“上海市红十字会设立的少儿住院互助基金独具特色，为全国儿童大病医保工作积累了有益经验。”
建立“三方共建共管”的组织架构是互助基金的有益经验之一。“三方”分别指上海市红十字会、市教育委员会、市卫生和计划生育委员会，它们不仅是互助基金的创建者，还是互助基金的管理者，三方共同成立基金管理委员会，负责对全市互助基金进行重大决策和运行统筹。
“互助基金成立之初，选择由红十字会与政府部门分工合作、各司其职的模式，这本身就是一个创新。”张钢说。
当时正值上世纪90年代初国有企业体制改革之时，国家财政困难，未成年人医疗保障制度缺失。时任上海市教育局副局长、市少儿住院互助基金管委会副主任夏秀蓉回忆：“在当时的大环境下，大病患儿医疗费用完全由政府承担是做不到的。在寻求解决这个问题的思路时，大家就意识到要突破体制的框框，要有一个新的办法。”
新办法新在哪？1996年公布的《上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金管理办法》（以下简称“管理办法”）规定，互助基金管委会由市红十字会会长担任主任，常务副会长担任常务副主任，市教委、市卫生计生委领导担任副主任，有关职能处室负责人任委员。2011年管理办法进行修订，管委会中增加了参加互助基金对象的家长代表，共同参与管理。管理办法还充分考虑了各个部门的“专长和优势”：教育部门负责协助宣传动员，通过学校、幼托机构组织志愿者，协助学生参保缴费；卫生部门负责对散居少儿开展宣传动员，由社区卫生服务中心负责参保费用的收缴，各定点医院机构负责为患病少儿治疗并记账结算医疗费用；红十字会设立互助基金管理办公室，负责基金的参保宣传和筹集资金、医疗费用的支付与监管、开展政策调研等日常运营管理，并对各方进行协调等工作。
在三方共同努力下，互助基金基本解决了当时因经济体制改革对企业劳保、农村合作医疗制度带来巨大冲击所造成的少儿医疗费用得不到有效保障而引发的社会矛盾，在没有政府出资的情况下，完全依靠社会力量为患病少儿构筑了一张健康保护网。
原则：低筹资，广覆盖
20年来，互助基金坚持“低筹资、广覆盖”的原则，坚持公益性和互助共济。
自2011年互助基金的缴费标准提高到每人每年80元至今，就没有再“涨过价”。但低标准收费，参保人员的待遇却丝毫没有降低，互助基金的年参保率始终保持在95%以上。截至2016年8月，互助基金累计参保人数已超过4000万人次。
不仅如此，互助基金保障对象范围不断向外延伸，力求把所有在沪常住的少年儿童，不论年龄、户籍、入学与否，都纳入参保范围，“保证所有孩子都看得起病”。这个过程也是互助基金为了适应上海经济社会发展，不断发现新矛盾、解决新问题的创新表现之一。
1996年成立之初，互助基金就打破了城市和农村户籍的“二元”结构，接纳了具有上海常住户口的满月后的0至3岁婴幼儿、幼托机构儿童、各类中小学校（含中职校、特殊学校，下同）学生。1998年，打破了本市户籍和非本市户籍的“二元”结构，只要学籍在册，外省市甚至外籍学生亦可参保。2004年开始，逐步将无上海户籍的、在进城务工人员子女为主学校就读的学生、引进人才（《上海市居住证》达标准积分人员）学龄前同住子女等纳入参保范围。2015年接纳户籍新生儿（包括《上海市居住证》达标准积分人员同住子女）参保，实现了上海常住少年儿童的全覆盖。
如今，上海市0至18周岁的中小学生（包括年满18周岁仍在中等学校就读的在籍在册学生）、婴幼儿，无论健康与否，均可参加互助基金，每年有逾220万少儿参加，其中70余万名为非沪籍少儿，涉及上海近四分之一家庭。
此外，互助基金覆盖的保障待遇亦不断提高。自2011年起，互助基金建立了大病、罕见病专项基金，将肝移植术及术后抗排异治疗纳入大病支付范围，并将大病患儿的年度最高累计支付限额从10万元提高至20万元。同时，经专家论证，将戈歇氏病、粘多糖病、法布雷病、庞贝病等罕见病的特异性药物也纳入支付范围，每年最高累计支付10万元。
服务：以人为本，方便群众
手持大叠单据，辗转多个部门，挥汗如雨、满面焦急……这是世人印象中，办理医疗费用报销手续的常见情形。
互助基金却与之不同，它所提倡的是“以人为本、方便群众”，在成立之初就创新性采用了住院费用在医院记账结算的服务模式。患儿入院时，凭互助基金医疗证及住院结算证明单，可免交50％预付金；出院时，按规定由互助基金支付的医疗费用由医院垫付，然后医院再向所属区互助基金管理办公室申请结算。
上海市宝山区的晨晨（化名）一家就是这种模式的受益者之一。当时，晨晨突发高烧，医生建议其住院治疗。不巧的是，晨晨的外婆不久前因脑溢血住院，已经花光了家里所有的积蓄，晨晨妈妈不得不做出让女儿在家治疗的决定。但经学校老师提醒，晨晨妈妈想起了互助基金。拿着基金发放的“绿本”（医疗证），晨晨顺利办理了入院手续，原本1000元的预付押金，只付了500元。几天后，晨晨病愈出院，结算时不仅不用再付钱，医院还退还了123元。
方便、快捷、高效，互助基金的服务不仅降低了患儿家庭的支付成本，还为患儿家长免除了“跑断腿”办理报销手续的辛苦，获得了家长们的一致好评。
为了提供更好的服务，互助基金还致力于参保缴费的创新。2015年，互助基金与付费通公司合作，开通网上自助续保的第三方缴费方式，在嘉定区、普陀区的7个社区卫生服务中心散居儿童范围内成功试点。2016年，该试点项目扩大至6个区的108家社区卫生服务中心，今后将进一步扩大，逐步形成线下设点收费、线上网站收费和手机客户端收费相结合的多途径缴费方式。
监管：合理医疗，杜绝浪费
“互助基金的盘子再大，对于上海数百万少年儿童来说，依然是有限资源。”张钢在介绍互助基金的现状时表示，为了“花更少的钱，让更多的患儿受益”，互助基金不断创新、改进其管理、监督方式亦是题中应有之义。
一方面，互助基金在成立之初就明确了划区定点医疗、分级转诊制度。即患儿住院治疗时，按照划区定点医疗的原则办理，如所在地的市、区（县）医院无该病种专科，则可按逐级转诊的住院规定转至外区的定点医院治疗，急诊可在全市定点医院范围内就近治疗。同时，又将儿科专科医院和儿科力量较强的新华医院实行划片定点，既满足患儿不同的医疗需求，又保障了医疗资源合理使用。
另一方面，互助基金建立了医疗经费使用监督机制，坚持市、区（县）二级审核制度和专家会审制度，对不合理检查和治疗所发生的费用予以追回，既保证了基金的合理使用，又提高了医疗质量。
此外，互助基金要接受政府审计部门的审计，还要由第三方进行定期审计，并将互助基金使用状况和审计结果每年向市互助基金管理委员会汇报。同时，市基金办每年通过市红十字会官网等，对支出情况和定点医院次均住院费用的排序情况向社会公示，以保证基金各个收支环节都在规范有效的监督下运行。
原市互助基金管理办公室专家组组长王乃礼自2003年退休后，参与专家组工作整整12年。她表示，专家组检查的目的是避免资金浪费和促进合理治疗。要做好这项工作，不仅需要自身对医疗规范和相关政策有深刻了解，还需要与医院医生有良好沟通，“首先，我们不是和医院医生对立的存在，而是在提高医疗、护理质量的前提下管理费用；其次，要向医生宣传互助基金存在的意义和目的，让他们理解我们‘一切为了孩子’的初心”。
2016年9月，互助基金新学年缴费工作再次展开。今年，互助基金在继续扩大第三方缴费试点和参保范围的同时，还积极推进信息化平台建设，将于2017年底基本完成。届时，信息化平台将实现医疗费用的实时结算、定点医院数据上传和监督审核；与上海市红十字会门户网站、客户端联动；与有关单位实现数据查询与传输等功能。这是互助基金不断创新发展的又一条重要举措。
（新闻来源：《中国红十字报》 责任编辑：刘思瀚）
