第四章 没有安全的产妇们：尼泊尔的潜藏危机
本章将分析尼泊尔的孕产妇死亡问题。目前全球每年有50万人死于生产。尼泊尔在降低儿童死亡率的工作上卓有成效， 但其孕产妇和新生儿的死亡率却一直居高不下－比尼泊尔数年来死于战乱的人数还多25倍。这个惊人的数字背后所隐藏的根本原因是什么呢？这些死亡可以被称为“忽视造成的灾难”吗？本章将分析战乱对于孕产妇健康的影响，总结好的经验，并找出可能的解决方案。
根据尼泊尔卫生部和联合国的统计，尼泊尔每年有5000到6000名妇女死于分娩。每90分钟就有一名孕产妇死亡，这个数字使尼泊尔成为全世界分娩死亡率最高的地方。不仅如此，母亲在分娩中的死亡还大大减少了婴儿的存活率。在尼泊尔，出生后一个月内死亡的婴儿人数大约有30,000名。
在尼泊尔，产妇多是由于在分娩过程中缺少专业助产士的产科紧急护理，或在缺乏助产的情况下难产而死亡的。世界卫生组织驻尼泊尔的代表Adik Wibowo称，尼泊尔孕产妇死亡事件中的71％是由于产科原因造成的，其中多数可以得到有效的控制和预防。在这些疾病中，产后大出血被认为是最致命的－占尼泊尔所有孕产妇死亡率的46％。简单的说，尼泊尔每年有3000名产妇是因为产后出血而死。
20多年前，一些外国专家指出了三种延误治疗的可能，也被称为‘3D’，用来说明尼泊尔的情况尤为合适：
决策延误
路途延误
处置延误
造成这些延误的原因很多－文化、地形、经济或仅仅是因为缺少相关意识。在尼泊尔的传统中，妇女在社会及宗教事务中都受到歧视。男性亲属忌讳接触产后出血的妇女，不管是公车还是私车都可能拒绝运送这些妇女。在大多数农村地区，妇女在没有得到丈夫或婆家人允许的情况下不能自行去医院接受治疗。
在尼泊尔看病一直是很困难的事，而战乱使其难上加难。在2005年和2006年初， 反政府组织控制着约80％的尼泊尔地区。从反叛者统治地区到政府统治地区（医院所在地）通常需提前取得书面许可。同时由于战乱，贫困家庭常常支付不起交通费用。延误治疗的另外一个原因是路上需要的时间过长。大部分农村地区的人们需要步行几天甚至几周才能到达公路、机场或者较大的乡镇。
全国性的暴动使愿意在农村地区工作的合格医务人员数量急剧减少。医生不愿意去暴乱地区工作，因此很多医院缺少专业医务人员。在边远地区，医务人员常会受到安全部队的审问，要求他们说出叛乱者的藏身之处。由于从政府控制地区到叛乱者控制地区需要经过交涉并取得书面许可，地区卫生部门难以对村里的卫生站提供支持或监督。
在尼泊尔，91％的产妇在家中分娩。其中大多数人得不到任何专业性的帮助。如果能得到有经验的助产士的帮助，很多孕产妇的死亡是可以避免的。这些助产人员可以是医生、护士或者接生婆－但是他们必须掌握国际上认可的助产或产科护理技术。
多数新生儿的死亡都是由于孕期、分娩时或产后关键数小时中的护理不当造成的。四分之三的母亲都有贫血的症状，这大大增加了产妇早产、产后出血和婴儿体重过低的危险性。造成婴儿死亡的主要原因是破伤风、传染病和出生时体重过低。
健康宣传项目是帮助人们理解安全分娩、难产和卫生服务重要性的最好方式。让整个家庭都具备健康意识，对于避免延误医治非常重要。传递健康信息的途径之一是通过母亲群体。在战乱、边远和落后地区都能收到无线电广播节目。但从全国的范围来说，最好利用主流媒体的力量。
另外一个有效的方式是经济资助。交通和治疗的费用对于贫困的尼泊尔家庭来说是个很大的难题。在英国国际开发署的资助下，尼泊尔政度最近在27个地区开展了一个减免费用的项目。所有在地区医院或者初级卫生中心生育的妇女都可以获得现金补助。然而这项补助不足以支付产妇的一切费用。一般来说，在医院正常生产的费用为70多美金，如果是手术，费用大概是150美金。可能的解决办法是通过在母亲中推广，向有需要的孕妇预支紧急援助基金或者低成本贷款。
建立一种有效的全国性医疗服务体制，是减少不必要的孕产妇和新生儿死亡的重要方法之一。培训更多合格的助产士，更为重要的是留住他们。
减少产后大出血的发生非常重要，通过采取正确分娩方式，包括使用必要的药品，都能实现这个目的。但是有经验的医护人员和药品供应系统都是必不可少的。动员有经验的医护人员到边远地区和危险地区工作需要持续的物质激励和更多卫生体制支持。社区卫生志愿者应接受培训，及时分辩出难产的症状。
并非所有专家都认为尼泊尔孕产妇死亡是“忽视造成的灾难”。来自英国国际开发署的苏珊·克莱普汉姆说，这个情况不能称为“灾难”，因为灾难是指与正常状况截然不同的状态。她补充说，如果称其为灾难，那就应该立即采取补救措施。但是，只有通过长期的计划才能实现这个目标。克莱普汉姆女士建议，应该用一种更为准确的说法定义这种现象，即“无声的悲剧”。
解决孕产妇和新生儿死亡的潜在危机是一项复杂、长期的工作。简而言之，解决这一问题的途径可以被广泛地归纳为两大类，这是两项需要齐头并进的工作：
从供给的角度来说：为医疗卫生中心配备基础产科急救设施、培训助产士，提供安全的流产服务，为最易受损人群提供更好的医疗服务，通过上述措施，可以改进医疗卫生体制。
从需求的角度来说：打破世俗的观念，让最易受损群体意识到孕产妇和新生儿健康的重要性，从而提高人们对健康生育服务的需求。
在当前的政治和治安条件下，完成上述工作不仅需要政府和人民的合作，还需要全国私营部门、媒体和政客们的配合。把这些分散的个体联系在一起要求人道和发展组织具有较高水平的号召和协调能力。
血液：一个被忽略的重要问题
尼泊尔几乎一半的孕产妇死亡都是由于产后大出血造成的－简单来说，尼泊尔每年有3000名产妇是因为产后出血而死亡。紧急输血往往是拯救她们生命的唯一途径。但是尼泊尔缺少安全的血液来源。
尼泊尔红十字会受政府委托，在全国开展无偿献血工作。尽管现有的体制保证100％的血液来自于志愿捐献，但维持血液服务的费用非常昂贵，需要政府的专项经费支持。
要保证血液安全，需要对血液进行艾滋病及其他传染性病毒的检测。来自于低危人群的志愿献血者通常是最安全的血液来源。只有在各地都建立健全的血液质量保障体系、提供良好的血液服务才能赢得公众的信任，从而拥有持续的志愿献血人员。这点对于献血员的保有和安全高效用血都是非常重要的－但由于尼泊尔缺少受过培训的医学专家，这项工作存在很大困难。
尼泊尔红十字会在全国75个地区中的41个地区拥有56家血站，他们计划每年增开两家新的血站。用血需求的增加主要是由于产妇出血和内战的增加。尼泊尔红十字会的21个地区分会每年还在特定的日期设立流动血站。
（附注：本章及本文内容主要由尼泊尔时报记者、联合国综合区域咨询网兼职记者Naresh Newar和Rajdhani，国家日报记者Bishnu Sharma提供。）
（ 消息来源：中国红十字会网 责任编辑：杨二兰）
